公共衛生千年沈浮／陳美霞

南榮趎曰：「…趎願聞衛生之經而已矣。」

這是莊子雜篇<庚桑楚>第二節，老子二代弟子南榮趎與老子對話的片段。中國文字「衛生」一詞首次出現於此對話中。「衛生之經」，乃「保全本性之道」也。而「本性」，即是形體與精神的健康。

南榮趎為了學習保全本性的道理，走了七天七夜，求教於老子。而老子「衛生之經」的精髓是：形體與精神要合一、要不求分外、要適可而止、要捨棄外求而反身自求、要不因人物利害而擾亂內心、不立怪誕、不圖謀慮、不務俗事、要心無牽繫而去、純真無知而來。

老子教導南榮趎保全形體與精神健康的方法，質言之，是要能抗拒外力、要自求多福。然而，考察人類發展史，自從人類群居之後，無論是畜牧、農業，或工業化時期，人類的健康無不深刻受其周圍政治、經濟、與社會環境的影響。老莊時期正是中國從典型封建制轉進地主封建制、社會劇烈動盪不安的時代，生存在那個時代的任何人，他的形體與精神的健康怎麼可能不被當時動盪不安的政治、經濟、社會環境影響呢？在這樣的情境下，老子要求南榮趎以抗拒外力、自求多福的方法來保全他形體與精神的健康，未免強人所難！

集體力量促進人類健康

我們再把鏡頭拉回當代：現代意義下的公共衛生是一門經由社會集體的、有組織的力量，預防疾病、促進健康、延長壽命的科學與藝術。它有兩大特點：一、以預防為主、治療為輔；二、以社會集體的力量促進人類健康。後者是基於人類健康問題的「公共性」內涵，即健康是深受政治、經濟、社會影響的。老子的「衛生之經」明顯包涵「預防為主」的內容，但較缺乏公共衛生的「公共性」─即以社會集體的力量促進健康。

中國歷史中，將人民健康與政治、經濟、社會環境連結的明顯例子是，歷代政權在疾病流行過後的救災措施中，重要一項是帝王主動承擔責任，將疫病的流行歸因於自己的政事有問題。其中較出名的是，漢文帝與大臣討論疫病爆發原因時，曾問大臣：這是不是我政事有所失而行動有所過？是天道有不順，還是人事多失和？是百官奉養之費太高，還是無用之事太多？雖然帝王自責是為減輕民怨，但有如漢文帝的大哉問卻明白點出，人民健康深深受時代環境的影響，因此人民健康的維護與促進不可能僅是個人的責任，必須經由社會集體的、有組織的力量達成。

然而，人類健康維護之預防相對於醫療、個人責任相對於集體責任的拉鋸戰，始自南榮趎與老子的對話後，在中國與西方數千年的歷史長河中未曾停歇，持續至今。

我們再橫渡大西洋看看西方。西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）在古希臘時期的著作─《空氣、水、與地理（airs, waters, and places）》是西方公共衛生史上影響異常深遠的一本書。它是西方第一本系統分析人類疾病與其周圍環境的關係的書。

Hippocrates認為環境─包括氣候、土壤、水、生活方式，及營養，是導致古希臘人健康或生病的主要原因。雖然希波克拉底的環境病原論主要指物理環境，當時未分析政治、經濟、社會環境的影響，這個理論隱含了上述現代公共衛生內容預防為主以及有「公共性」內涵的兩大特性。原來希波克拉底及其門徒所生活的年代，是古希臘人大規模擴張殖民地的時期，他們每到一個新社區，必須確定這地區是適合他們居住、可以避免疾病、維護他們健康的社區，於是，希波克拉底及其門徒便發展出如何尋找健康社區、如何預防疾病、如何集體建構健康環境的理論。

雖然現代公共衛生這門學科是西方工業革命後的產物，東、西方人民在長期群居生活與生產實踐過程中，早已積累許多衛生保健的智慧，及無數預防疾病、維護健康，及延長壽命的方法及措施。因此，公共衛生歷史無論在中國或在西方，至少可追溯至數千年前。而古代衛生保健的內容，在中國及在西方，均包括疾病預防及治療、飲水供給及衛生、食品衛生、城市衛生設施(包括污水處理及地下水道系統、人畜糞便處理、街道衛生)、個人養生及保健、環境衛生，及醫療服務的提供。這些內容雖尚未系統化，卻已涵蓋現代公共衛生的大體架構。維護健康、預防疾病、延年益壽幾乎是人類求生存的本能，人類數千年的衛生保健知識及措施，使得人類保有基本的健康。這是人類得以創造東、西方偉大文明的先決條件。

現代公衛原具公共性理想

更有系統的現代公共衛生發韌於19世紀初工業革命後的歐洲及美國。快速工業化及都市化帶給歐洲及美國人民─尤其從農村遷移到都市的工人─嚴重的社會及健康問題，都市工人居住環境及工廠工作環境異常惡劣，許許多多的傳染病在工人間大肆流行，歐洲人民痛苦不堪，社會焦慮不安，對資本家、政權、及中產階級也造成威脅。這個局勢刺激當時的社會改革者─較出名的如英國的查德威克（Edwin Chadwick），德國的魏孝（Rudolf Virchow），美國的夏塔克（Lemuel Shattuck）─推動衛生改革及衛生運動。這些改革者承襲希波克拉底的環境病原論，發展出「瘴氣說」(Miasma theory)，認為惡劣的環境衛生產生穢氣，導致疾病，因此要求政府改善環境衛生、建立地下排水系統、成立地方及中央衛生機構掌管衛生事務、制定公共衛生法令。考察歐洲十九世紀政治、經濟及社會氛圍，現代公共衛生系統的建立應歸功於當時科學革命造就出來的科學精神、人道主義的理想、社會同舟共濟的「公共性」氛圍，以及各國當政者體會到公共衛生使死亡率減低的經濟及政治價值。當時的衛生改革者把人民的健康視為社會的集體責任，因此人民健康的維護是國家的責任；公共衛生是一個政治活動，以改造社會來增進人民的健康。雖然「瘴氣論」在十九世紀末「細菌論」創立後被認為不符合科學原理，卻是促成許多重要的公共衛生措施的大功臣。

19世紀末「細菌說」(Germ theory)的發現及創立迅速取代「瘴氣說」，十九世紀初社會改革者所催生的現代公共衛生體系也隨著有了根本的變化。巴斯德（Louis Pasteur）和科霍（Robert Koch）等科學家發現，原來導致人類種種傳染病的罪魁禍首是某些微生物─如霍亂弧菌、傷寒桿菌、鼠疫桿菌、痲瘋桿菌、結核桿菌(肺結核)、天花病毒、痢疾桿菌、麻疹病毒…等等，微生物、病媒和帶菌者的關係也因科學研究結果而豁然開朗，防止傳染病發生與蔓延的疫苗與抗毒素也相繼問世，這些科學發現及學說將公共衛生帶入一個全新的階段，即科學傳染病防治的黃金時期。過去人人聞之色變的傳染病如鼠疫、霍亂、傷寒、黃熱病、痢疾、肺結核等均成功獲得控制，人們的疾病死亡率也大幅降低，平均壽命也顯著增長。這時歐洲及美國公共衛生的成就是空前輝煌的。>>>>Next